Gestação após cirurgia bariátrica

Um artigo de revisão foi recentemente publicado na revista BJOG com objetivo de revisar os efeitos benefícios e deletérios da cirurgia bariátrica sobre os desfechos obstétricos naquelas mulheres submetidas ao procedimento antes da gravidez. 

Introdução 

A obesidade é uma condição de saúde globalmente prevalente e associada a diversas comorbidades metabólicas, cardiovasculares e reprodutivas. Com o aumento da obesidade, cresce também a busca por tratamentos eficazes, e a cirurgia bariátrica tem se mostrado uma opção viável para perda de peso sustentada e melhora da saúde metabólica. Aproximadamente 80% dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica são mulheres, muitas delas em idade reprodutiva, o que torna essencial compreender os impactos da cirurgia sobre a gestação. A perda de peso e a melhora das condições metabólicas podem reduzir complicações obstétricas, mas a cirurgia também pode trazer riscos específicos, como deficiências nutricionais e complicações cirúrgicas durante a gravidez. Assim, o manejo obstétrico dessas pacientes requer cuidados especializados para otimizar os desfechos obstétricos 

Aspectos pré concepcional 

A fase pré-concepcional é crucial para garantir que a gestação ocorra em condições ideais. A cirurgia bariátrica pode melhorar a fertilidade ao restaurar a ovulação, especialmente em mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP). No entanto, o aumento na fertilidade pode levar a gestações não planejadas, sendo essencial a orientação sobre contracepção. Métodos contraceptivos orais podem ter absorção reduzida após cirurgias que alteram o trato digestivo, tornando-se preferível o uso de métodos como dispositivos intrauterinos (DIU) e implantes hormonais. 

Outro aspecto importante no pré-natal dessas pacientes é a avaliação do estado nutricional. A cirurgia bariátrica pode levar a deficiências de micronutrientes essenciais, incluindo ferro, vitamina B12, folato, vitamina D e cálcio, que são fundamentais para o desenvolvimento fetal. Assim, a suplementação adequada deve ser iniciada antes da concepção e monitorada durante toda a gravidez. 

Além disso, o intervalo entre a cirurgia e a concepção é um fator relevante. Recomenda-se que a gravidez seja adiada por pelo menos 12 a 18 meses após a cirurgia, período em que ocorre a maior perda de peso e estabilização metabólica. Gestar durante essa fase de rápida perda ponderal pode aumentar o risco de desnutrição materna e restrição do crescimento fetal. 

Aspectos da assistência obstétrica 

• Durante o pré-natal, as gestantes que passaram por cirurgia bariátrica requerem um acompanhamento diferenciado. O monitoramento do ganho de peso é essencial, pois tanto o ganho excessivo quanto o insuficiente podem aumentar o risco de complicações obstétricas. As diretrizes do Institute of Medicine sugerem um ganho de peso menor para gestantes que fizeram cirurgia bariátrica, em comparação com aquelas sem histórico cirúrgico. 

• O rastreamento do diabetes gestacional nessas pacientes deve ser adaptado, pois o teste oral de tolerância à glicose pode desencadear sintomas de dumping, levando a uma resposta glicêmica inadequada. Alternativamente, recomenda-se o monitoramento glicêmico contínuo ou perfis glicêmicos capilares para um diagnóstico mais preciso. 

• As complicações cirúrgicas, como hérnia interna e obstrução intestinal, podem se manifestar durante a gestação devido ao aumento da pressão intra-abdominal e deslocamento dos órgãos. Sintomas como dor abdominal persistente, náuseas e vômitos devem ser investigados rapidamente para evitar complicações graves. 

• A suplementação nutricional deve ser rigorosa, com avaliações trimestrais para corrigir possíveis deficiências. Deficiências de ferro podem levar à anemia, enquanto a hipovitaminose B12 pode afetar o desenvolvimento neurológico fetal. A suplementação com ácido fólico é essencial, especialmente em mulheres com histórico de obesidade ou diabetes, sendo recomendado um reforço da dose habitual. 

• O parto deve ser planejado considerando os riscos maternos e fetais. A taxa de cesárea pode ser maior nessas pacientes, seja devido a fatores obstétricos ou a recomendações médicas baseadas no histórico cirúrgico. No entanto, a decisão deve ser individualizada, com prioridade para o parto vaginal sempre que possível. 

• No pós-parto, a amamentação deve ser incentivada, pois oferece benefícios metabólicos para o recém-nascido, ajudando a reduzir o risco de obesidade infantil. Algumas deficiências nutricionais podem afetar a composição do leite materno, mas com suplementação adequada, a amamentação pode ser segura e eficaz. 

Questões para pesquisas futuras 

Muitas questões persistem em relação ao cuidado clínico ideal para pacientes que engravidam após a cirurgia bariátrica metabólica. Essas incluem: 

• Demandas nutricionais ótimas e aconselhamento durante a gravidez; 

• Compreensão dos diversos mecanismos que resultam no aumento do risco de restrição do crescimento fetal após a cirurgia bariátrica metabólica; 

• Descrição das taxas de síndrome de dumping e hipoglicemia durante a gravidez e análise de possíveis interações com outras complicações gestacionais; 

• Desenvolvimento de melhores métodos para triagem e acompanhamento de questões de saúde mental durante a gravidez; 

• O desejo de futuras gestações deveria influenciar a escolha do tipo de cirurgia? 

• Quais são os efeitos da cirurgia bariátrica metabólica nos desfechos metabólicos de longo prazo dos recém-nascidos? 

Conclusão 

À medida que as gestações após cirurgia bariátrica metabólica se tornam cada vez mais comuns, os profissionais de saúde devem se familiarizar com o acompanhamento adaptado necessário para alcançar resultados obstétricos ideais. É importante reconhecer os efeitos benéficos da cirurgia bariátrica metabólica na saúde geral, ao mesmo tempo em que se mantém atenção aos riscos específicos que podem surgir e como preveni-los.